La malattia glomerulare al tempo del Coronavirus.

La gestione dei pazienti con glomerulonefrite cambiata dal Covid-19 forse per sempre, anche quando l'attuale pandemia sarà risolta.

Mentre i contagi da Covid-19 si diffondono in tutto il mondo, i nefrologi (ed i loro pazienti) affrontano decisioni difficili in merito alla gestione della malattia glomerulare.

Il “Center for Glomerular Diseases” della Columbia University di New York City, attualmente il punto più “caldo” del mondo per numero di contagi, si è pertanto interrogato sul modo più appropriato di gestire i farmaci immonosoppressivi, talvolta cardine della terapia glomerulare, e questo lavoro pubblicato su CJASN ePress.il 24 Aprile potrebbe essere lo stato dell'arte nell'attuale scenario e soprattutto in quello che potrebbe instaurarsi in seguito.

“Ad oggi non abbiamo evidenze ne certezze - conferma il Dott. Andrew S. Bomback - da una parte dobbiamo considerare il potenziale effetto dell’immunosoppressione sugli esiti di Covid-19, ma d’altra parte tenere conto del rischio di danno renale irreversibile rinunciando alle terapie stesse”.

Pertanto nel centro Newyorkese i pazienti ad alto rischio di progressione iniziano i regimi di immunosoppressione standard finora consigliati mentre quelli a basso rischio (o in condizioni stazionarie con proteinurie controllate) vengono rimandati a quando i dati di contagi nelle rispettive regioni di residenza consentiranno di ridurre le misure di distanziamento sociale. In questo momento, inoltre, per le malattie senza uno standard terapeutico convalidato l’avvio terapia immunomodulatrice viene comunque sconsigliata indipendentemente dai parametri clinici.

“I pazienti affetti da glomerulonefriti che avevano iniziato la terapia immunosoppressiva prima della pandemia – continua il nefrologo della Columbia University - richiedono altresì una valutazione del rapporto rischio/beneficio per quanto concerne la continuazione del protocollo, che dovrebbe tenere conto anche dell'accesso alle terapie del paziente”. 
Infatti i regimi terapeutici per via endovenosa possono essere “shiftati” alla somministrazione orale equivalente, se disponibile, per favorire l'aderenza alla domiciliazione ed evitare l'esposizione nelle strutture sanitarie. Utili inoltre i servizi di infusione a domicilio, già di fatto attivi sul territorio in altri ambiti (ad es. oncologico ed ematologico) minimizzando il contatto sociale.

I ricercatori americani, inoltre, si sono poi posti il problema della gestione del paziente affetto da glomerulopatia contagiato dal nuovo coronavirus.

Poiché molti pazienti con malattia glomerulare sono giovani senza significative comorbidità, i casi sospetti o confermati di infezione da Covid-19 possono essere gestiti a casa senza necessità di ricovero in ospedale. In questi casi si raccomanda l'interruzione degli antimetaboliti e un aggiornamento frequente “via cavo” sul decorso clinico con il nefrologo di riferimento.

Quelli che invece richiedono il ricovero in ospedale, oltre la sospensione della terapia immunomodulatrice, potrebbero essere sottoposti a boli di cortisone. In questi casi molta attenzione si dovrà porre ai parametri ematochimici ed elettrocardiografici se si associassero terapie con l'idrossiclorochina e l'azitromicina.

Interesse particolare merita la categoria dei pazienti proteinurici che ancora non hanno ricevuto una diagnosi poiché in molte istituzioni la pratica della biopsia renale, normalmente procedura definita elettiva e non urgente, è stata sospesa con l’ovvia eccezione di quei rari casi rapidamente progressivi.

Il gruppo di New York, in attesa di implementare la diffusione dei servizi di telemedicina, insiste sulla disponibilità di stick urinari ed il consiglio di utilizzare laboratori extra ospedalieri, e al fine di ridurre l'esposizione di questi soggetti con proteinuria all'immunosoppressione, raccomanda il trattamento conservativo.
Questo deve essere rimodulato “spingendo” sulla terapia antiproteinurica tradizionale (sempre consigliata), diuretica e nutrizionale e quella di supporto secondo le linee guida vigenti.

In particolare gli ACE-inibitori ed i Sartanici, nonostante le recenti controversie sul loro possibile impatto sulla trasmissione di Covid-19, assumono in questa fase un ruolo fondamentale e non vanno interrotti, unitamente agli antiaggreganti, alle statine e alla terapia già prescritta dal nefrologo curante.
Nei casi più gravi potrebbe comunque essere necessario aggiungere un antialdosteronico.

Interessante capitolo anche quello dei nefropatici già in terapia cronica con idrossiclorochina, un altro farmaco arrivato alla ribalta dei media come presunta terapia antivirale.
“Stiamo continuando la terapia senza alterare la dose – spiega ancora il nefrologo del College of Physicians and Surgeons – anche se in caso di carenza approvvigionamento, dovremo prendere in considerazione riduzioni della dose per questi pazienti”; poi aggiunge: “Non stiamo avviando alcun paziente con questo farmaco profilatticamente e stiamo vedendo casi di infezione da Covid-19 in pazienti trattati cronicamente con idrossiclorochina”.

E’ verosimile che la gestione dei pazienti con malattie glomerulari cambierà dalle nostre pratiche attuali per sempre anche quando la pandemia sarà risolta.

In questa fase di distanziamento sociale sono stati diffusamente riportati tassi significativamente più bassi di glomerulonefriti rapidamente progressive, cosi come in altre discipline sono stati osservati minori di casi di infarto miocardico o ictus cerebrale. Questo supporta l’ipotesi che le esposizioni ambientali, non solo infettive, possano essere un fattore scatenante nella comparsa e nella ricaduta della malattia glomerulare.

Sebbene non sarebbe sostenibile la misura del distanziamento sociale per i pazienti immunosoppressi oltre il periodo di pandemia, dovrà essere ripetutamente rafforzata l’educazione del paziente sulle misure per ridurre le esposizioni infettive ormai a tutti assolutamente note a cominciare dal lavaggio frequente delle mani evitando il contatto con il viso.

La ricerca dovrà presto dare risposta a quali criteri deve rispondere una terapia immunosoppressiva ed in quali selezionati casi dovrà essere proposta, sperando in nuovi protocolli con farmaci specifici più o meno associati alla plasmaferesi.