Le strategie per preservare la funzione renale in chi inizia dialisi.

La dialisi incrementale, la biocompatibilità e la dieta al centro dell’interesse nefro-dialitico.

Il passaggio cruciale dalla terapia conservativa della insufficienza renale cronica alla dialisi (“terapia sostitutiva”) è spesso caratterizzato dalla anuria pur non essendo questo considerato un evento del tutto ineluttabile. Ogni paziente ha, infatti, la propria storia clinica e quindi una propria evoluzione naturale, e alcuni mantengono la diuresi più a lungo di altri.

Non esiste una definizione uniforme di Funzione Renale Residua (FRR) e neanche un metodo specifico per misurarla. Normalmente si utilizza la Clearance della creatinina, ma questo metodo ha un'ampia variabilità metodologica. Si cerca, pertanto, un biomarcatore plasmatico che non necessiti di raccogliere le urine nelle 24 ore. Quello ideale dovrebbe essere filtrato dal glomerulo, non essere secreto dai tubuli e non essere rimosso attraverso la dialisi.

Il BTP (beta-trace protein) sierico è oggi considerato il più affidabile per la valutazione della FRR. Infatti questo test è già in commercio in Europa, anche se non utilizzato nella paratica clinica. Alternative proposte sono il frammento C-terminale di agrina, il p-cresil solfato e l’indoxil solfato oltre al promettente ippurato di cui la clearance (insieme a quella della creatinina o cistatina) potrebbe fornire una valutazione combinata della funzione non solo glomerulare ma anche tubulare.

Clinicamente, in accordo con le attuali linee guida, ogni volume di urina pari o superiore a 100 mL o GFR stimato ≥1 mL/min/1,73 m2 sono preziosi e non devono essere ignorati.

Gli studi clinici hanno dimostrato che la (FRR) è un importante fattore prognostico in termini di qualità e quantità di vita per i pazienti che devono sottoporsi a dialisi, sia peritoneale che extracoporea. Tra le spiegazioni proposte figurano il miglioramento del controllo del volume, l'eliminazione di molecole legate e proteiche, la riduzione dell'infiammazione, e la produzione di eritropoietina e vitamina D; ma il meccanismo rimane non del tutto chiarito.

Quali sono i fattori predittori della perdita di FRR tra i pazienti che iniziano la dialisi?
Il Dottor Serban A Dragoi, nefrologo al Georgetown University Hospital, affronta la questione nel numero di Ottobre 2019 dell'American journal of Nephrology: "Senza dubbio la necessità di grandi ultrafiitrazioni nella prima fase di adattamento alla dialisi. Inoltre, i pazienti in trattamento con la metodica peritoneale hanno un rischio di perdita di FRR inferiore del 65% (meglio se uomini e caucasisi) rispetto a quelli in  emodialisi (peggio se ipotesi a fine dialisi o ipocalcemici nel predialisi)". Predittori indipendenti di perdita di FRR sono anche il diabete, lo scompenso cardiaco e il tempo di follow-up in terapia conservativa.

Cosa si potrebbe fare per prevenire la perdita della FRR?

1. Farmaci agenti su RAAS: è consigliabile utilizzare ACE-i o sartanici per i pazienti in dialisi che richiedono un trattamento antiipertensivo.
2. Diuretici e controllo del volume: con l’aiuto della bioimpedenziometria per monitorare il “giusto peso” i diuretici sembrano in grado di salvaguardare la diuresi. Da attenzionare però i derivati tiazidici per le interferenze tubulari.
3. La pressione arteriosa: sia l’iper- che l’ipo-tensione rappresentano dei fattori di rischio per il declino della FRR nei pazienti in dialisi
4. Le peritoniti e gli aminoglicosidi: il numero di episodi di peritonite è riconosciuto come un predittore indipendente per lo sviluppo di anuria. Brevi cicli con aminoglicosidi probabilmente non accelerano la perdita della FRR, attenzione invece a penicillina e cefalotina
5. La modalità della dialisi Peritoneale: Gli effetti di CAPD e APD sulla FRR sono controversi.
6. La biocompatibilità delle soluzioni per la dialisi peritoneale: assolutamente consigliate anche dalle linee guida internazionali.
7. Protocolli incrementali in peritoneale (1-2 scambi 4 giorni su 7) o l’icodestrina (anche in regime di unico scambio notturno) sembrano in grado di attenuare il declino del volume di urina giornaliero.
8. I filtri biocompatibilie e il dialisato ultrapuro: assolutamente consigliato
9. L’emodialisi incrementale (mono- bi-settimanale) e trattamenti combinati dieto-dialitici: permettono una "transizione graduale" alla terapia dialitica “piena”. Nonostante i potenziali benefici che la dialisi incrementale porta, è necessario un approccio individualizzato per i pazienti con questo protocollo (2 criteri +7 di Kalantar-Zadeh).
10. La dialisi quotidiana (notturna) al contrario sembra promuovere una più rapida perdita di FRR.

Determinare e conservare la diuresi residua permette di personalizzare al meglio la terapia dialitica, dietetica e farmacologica di ogni persona in dialisi… purtroppo questo non è sempre possibile.