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Le nuove linee guida sul trattamento dell’ipertensione arteriosa

Il documento mette ordine anche nell’uso delle combinazioni precostituite di farmaci, sempre più utilizzate nella pratica clinica.

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La International Society of Hypertension ha pubblicato in questi giorni la versione 2020 delle linee guida sul trattamento dell’ipertensione arteriosa. Oltre a confermare precedenti considerazioni, il documento cerca di mettere ordine anche nell’uso delle combinazioni precostituite di farmaci, sempre più utilizzate nella pratica clinica.

Le linee guida sono state pubblicate con libero accesso sul Journal of Hypertension.

DEFINIZIONI.
La definizione di ipertensione arteriosa si basa sul riscontro ambulatoriale di una pressione sistolica ≥140 mmHg e/o una pressione diastolica ≥90 mmHg. La diagnosi non dovrebbe basarsi sul riscontro di valori elevati a una sola visita, ma su almeno due o tre rilevazioni, a intervalli di 1-4 settimane.
Una pressione viene considerata normale per valori di pressione sistolica e diastolica rispettivamente <130 e <85 mmHg.
La pressione normale-alta (high-normal) è fissata per valori sistolici compresi tra 130 e 139 mmHg e valori diastolici compresi tra 85 e 89 mmHg. In questo range andrebbero proposti inizialmente interventi sullo stile di vita e solo successivamente un trattamento farmacologico.
L’ipertensione sistolica isolata viene definita da livelli ≥140 mmHg, in presenza di valori diastolici <90 mmHg.
Utilizzando una valutazione con Holter pressorio delle 24 ore, la diagnosi di ipertensione viene posta per un valore medio delle 24 ore maggiore o uguale a 130/80 mmHg, per un valore medio diurno maggiore o uguale a 135/85 mmHg e per un valore medio notturno maggiore o uguale a 120/70 mmHg.

FATTORI DI RISCHIO CONCOMITANTI.
Il documento raccomanda di considerare con attenzione i fattori di rischio concomitanti nella gestione del paziente iperteso, soprattutto la presenza di una storia familiare di malattia cardiovascolare. Questo è particolarmente importante per indirizzare con più precisione la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione.

IL DANNO D'ORGANO.
Una particolare sezione delle linee guida è dedicata alla valutazione del danno d’organo mediato dall’ipertensione. Questo è definito come l’alterazione strutturale o funzionale della vascolarizzazione arteriosa, e/o degli organi da questa irrorati, causata da una pressione arteriosa elevata.
Gli organi bersaglio includono cervello, cuore, reni, arterie centrali e periferiche e occhi.

Tra gli esami essenziali consigliati per rilevare la presenza di un eventuale danno d’organo, da eseguire di routine in tutti i pazienti con ipertensione, vi sono: creatinina sierica ed eGFR, test delle urine ed ECG a 12 derivazioni.

TARGET TERAPEUTICI E FARMACI.
Gli autori fissano un obiettivo ideale per il trattamento dei pazienti ipertesi su valori <140/90 mmHg. Più precisamente, per i pazienti con un’età inferiore a 65 anni il target è fissato su valori <130/80 mmHg, mentre per chi ha 65 anni o più il livello sale a valori <140/90 mmHg.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico ottimale, vengono proposti alcuni livelli di trattamento con associazioni farmacologiche precostituite.
Al primo approccio viene consigliato l’utilizzo di un’associazione a basso dosaggio di ACE-inibitori, o antagonisti recettoriali dell’angiotensina, con un calcio antagonista diidropiridinico. Nel livello successivo andrebbe utilizzata la sessa associazione, ma a un dosaggio più elevato.
Il passaggio successivo prevede l’utilizzo di una tripla combinazione di farmaci che include, oltre ai precedenti, un diuretico simil-tiazidico.
Infine, nell’ultimo passaggio, quando ormai si parla di ipertensione resistente, viene consigliata l’aggiunta dello spironolattone, ad una dose variabile tra 12,5 e 50 mg/die.
I ß-bloccanti non sono caduti nell’oblio. Piuttosto, vengono considerati come un possibile supporto alla terapia di base, da introdurre in qualsiasi momento, se sono considerati utili nel trattamento di condizioni concomitanti come lo scompenso cardiaco e la fibrillazione atriale.

LE COMORBILITA'.
Una corposa sezione del documento è dedicata alle comorbilità e alle complicanze dell’ipertensione.

Tra queste vi è l’insufficienza renale cronica. Viene ricordato che l’ipertensione è un importante fattore di rischio per lo sviluppo e la progressione dell’albuminuria nonché di qualsiasi forma di malattia renale cronica. Nei pazienti ipertesi con insufficienza renale viene raccomandato di ridurre la pressione se questa è ≥140/90 mmHg, con un target terapeutico <130/80 mmHg. Questo viene elevato a valori <140/80 mmHg nei pazienti anziani.
Nei pazienti con insufficienza renale cronica gli autori indicano gli antagonisti recettoriali dell’angiotensina come i farmaci di prima linea, perché oltre che a controllare la pressione arteriosa riducono l’albuminuria. In una seconda fase possono essere aggiunti calcio-antagonisti e diuretici. In particolare, possono essere aggiunti diuretici dell’ansa se la eGFR è <30 ml/min/1,73m2.

Infine, viene ricordato che gli effetti dell’abbassamento della pressione arteriosa sulla funzione renale, e sull’albuminuria, sono dissociati dal beneficio cardiovascolare
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