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I FANS fanno davvero male ai reni?

Gli antidolorifici nel mirino di uno studio canadese. Pochi gli effetti indesiderati ma rimane alta l’allerta!

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“…beva abbastanza acqua e mi raccomando eviti di prendere antidolorifici!” quante volte lo abbiamo sentito ripetere, quasi come un mantra, alla fine di una visita nefrologica?

Oppure “ha preso antidolorifici di recente?” e ancora “cosa ha preso per il mal di schiena?” al modificarsi dei valori pressori o della funzionalità renale come a cercare un facile indizio.

Infatti la gestione del dolore, acuto o cronico che sia, presenta sempre problematiche di rilievo per l’insorgenza di effetti avversi legati alla somministrazione dei farmaci (FANS ovvero Oppiacei), soprattutto in pazienti fragili come gli anziani, in presenza di Insufficienza Renale Cronica. 

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono comunemente prescritti per la loro efficacia nel trattamento del dolore muscolo-scheletrico; tuttavia, l'uso di FANS è associato ad un aumentato rischio di complicanze cardiovascolari e renali, inclusi ipertensione, edema, infarto del miocardio e compromissione della funzionalità renale, in particolare nei pazienti con anamnesi di patologia cardiovascolare o renale.

Il profilo di tollerabilità di questi farmaci è considerato buono nella gran parte della popolazione trattata, tuttavia il rischio cresce sensibilmente in particolari condizioni cliniche:
  • disidratazione,
  • emorragia,
  • insufficienza cardiaca o epatica,
  • ipoalbuminemia,
  • nefropatie preesistenti,
  • trattamenti prolungati e/o a dosaggio elevato.
Infatti è noto che l’1-5% dei soggetti che utilizzano FANS possono avere effetti avversi a livello renale (insufficienza renale acuta o cronica, necrosi papillare, nefropatia interstiziale acuta, iperpotassiemia, ritenzione di sodio e acqua, ipertensione e crisi ipertensive). Di conseguenza, le società internazionali di nefrologia hanno rilasciato raccomandazioni contro l'uso di FANS in individui a rischio.

Ciononostante nei pazienti ad alto rischio la frequenza dell'uso di FANS e l’associazione con complicazioni a breve termine tra pazienti ad alto rischio non era finora stata del tutto indagata. Ci ha pensato il canadese Zachary Bouck, pubblicando nell’ultimo numero di JAMA uno studio retrospettivo, finanziato da Ontario Ministry of Health and Long-Term Care, Canadian Institute of Health Research e altre fondazioni governative e no-profit canadesi, il quale ha utilizzato i database amministrativi per identificare i soggetti di età ≥65 anni con ipertensione, scompenso cardiaco o malattia renale cronica che hanno consultato il medico per problemi muscoloscheletrici (ad es., fratture e/o lussazioni, distrazioni e/o distorsioni, artrite e condizioni correlate) nel periodo 2012-2016 in Ontario.

Sono state identificate 2.415.291 visite per problemi muscoloscheletrici effettuate da 814.049 anziani appartenenti alle categorie di interesse.
  1. Nel 9,3% dei casi (224.825 visite) alla visita è seguita una prescrizione di FANS; in particolare con il 79,6% per FANS tradizionali vs il 20,4% selettivi Cox-2 cosi come nella popolazione generale con FANS tradizionali (82,7%) più comunemente dispensati rispetto agli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (18,3%). La mediana del tasso di prescrizione di FANS dei 7.365 medici di base è 11% (range 6,7-16,7%).
  2. Su un campione di 35.552 coppie di pazienti di cui uno esposto ai FANS e uno non esposto non emergono differenze nella frequenza delle complicazioni cardiache (0,8% per esposti e non esposti), delle complicazioni renali (0,1% per esposti e non esposti) e dei decessi (0,1% per esposti e non esposti)Considerando, inoltre,  gli esiti di sicurezza cardiovascolare e renale, non c’è differenza tra i pazienti esposti ai FANS (0,9%) e quelli non esposti (0,8%; riduzione assoluta del rischio 0,0003; IC95% da -0,0001 a 0,002; P=0,74).
  3. L’analisi dei dati ha evidenziato inoltre una tendenza al declino nell'uso di FANS prescritti nel tempo, con una riduzione assoluta del 2,1% tra il primo trimestre (da aprile a giugno 2012 [10,2%]) e l'ultimo trimestre (da gennaio a marzo 2016 [8,1%]). In media, il tasso di prescrizione in tutta la regione dell’Ontario è diminuito del 2,0% al trimestre (tasso, 0,98, 95% CI, 0,98 / 0,99).
  4. Lo studio ha esaminato se e con che frequenza i FANS vengono comunque prescritti alle categorie di pazienti più a rischio e gli esiti di sicurezza a breve termine, tra i limiti di questo lavoro bisogna considerare che i database non contengono informazioni sulla clinica (presenza di sintomi) e, ancora, che non si può escludere l’utilizzo di FANS senza prescrizione medica (per il fenomeno della auto-prescrizione molto diffuso per questo tipo di farmaci).

Attualmente le linee guida delle società di nefrologia in genere sconsigliano l’uso di FANS nei pazienti che soffrono di ipertensione, scompenso cardiaco o malattia renale cronica; ecco alcune raccomandazioni per la gestione del dolore nel nefropatico:

Analgesici di base (Acido acetilsalicilico, paracetamolo e capsaicina) e le formulazioni ad uso topico (a base di FANS) raccomandati come trattamento di prima linea per la gestione del dolore rispetto ad altri FANS o oppioidi.
  • L'aspirina ha una bassa nefrotossicità ed è raccomandata per la prevenzione delle malattie cardiovascolari comorbili. Inoltre 
  • Il paracetamolo (non ha alcun effetto antinfiammatorio, solo analgesico ed antipiretico) variamente associato secondo indicazioni specifiche ( + codeina Fosfato, + Caffeina, + tramadolo, + triprolidina + pseudoefedrina, +ossicodone, etc) puo avere un importante potenziamento della sua efficacia.
  • La Capsaicina è il principio attivo del peperoncino: piccole concentrazioni possono provocare una forte sensazione di bruciore (azione rubescente) in grado di innescare un scarica di adrenalina rapidamante seguita dalla liberazione di endorfine, oppioidi endogeni dotati di una potente attività analgesica ed eccitante.
In presenza di insufficienza renale, tutti gli oppioidi devono essere usati con cautela, a dosi e frequenze ridotte:
  • Il tramadolo fra gli oppioidi deboli, è quello da preferire in corso di IR dopo un adeguato aggiustamento del dosaggio.
  • La buprenorfina per via transdermica potrebbero essere la prima scelta nei pazienti con MRC avanzata e dolore cronico non oncologico, quando necessari.
Il trattamento del dolore nei pazienti con un’alterata funzionalità renale rappresenta un problema complesso e di difficile gestione; anche se la recente analisi Canadese sembra ridimensionare l’impatto a breve termine dei FANS sulla funzione renale e sulla pressione arteriosa, soprattutto per piccoli periodi ed in pazienti controllati, deve assolutamante rimanere alta la vigilanza preferendo ogni qualvolta sia possibile i farmaci non nefrotossici.

Particolare attenzione devono inoltre meritare i pazienti già nefropatici, con l’assoluto veto alla autoprescrizione:
“Nell’usare il farmaco rispetta la posologia (dose, modalità e tempo di somministrazione) indicata dal medico e non assumere più farmaci contemporaneamente senza il consiglio del medico o del farmacista”.



FARMACI ANTIDOLORIFICI
Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS): sono comunemente impiegati come antipiretici, antinfiammatori e analgesici. Prodotti a elevata biodisponibilità, sono metabolizzati nel fegato e, alcuni parzialmente anche nel rene. Sia gli effetti terapeutici sia gli effetti avversi dei FANS dipendono dalla loro specifica capacità di inibire la sintesi dei prostanoidi a opera degli enzimi cicloossigenasi (COX-1 e COX-2) a partire dall’acido arachidonico.

OPPIOIDI: la maggior parte di tali farmaci è metabolizzata a livello epatico ma eliminata, insieme ai metaboliti, per via renale attraverso tre meccanismi: filtrazione glomerulare, secrezione tubulare e riassorbimento tubulare. Pertanto, il rischio di accumulo, in presenza di un’alterata funzione renale, è considerevole con un rischio di effetti collaterali (sedazione, nausea, vomito e cefalea) potenzialmente più elevato; significativo anche il rischio di dipendenza.
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