L'Ipertensione Arteriosa

Definizioni ed atteggiamento terapeutico

Un valore elevato di pressione arteriosa, o ipertensione, rappresenta un fattore di rischio di mortalità e morbidità per malattia cardiovascolare e renale ed è responsabile di circa 7 milioni di morti con più di 65 milioni di anni di vita persi a livello globale annualmente. Si stima che il 25-30% della popolazione mondiale con età superiore ai 18 anni e più del 60% delle persone di età superiore ai 70 anni presenta elevati valori pressori.

Il metodo auscultatorio dei toni di Korotkoff da parte di personale addestrato, usando uno sfigmomanometro a mercurio, è lo standard di riferimento
tradizionalmente accettato per la misurazione della pressione. Lo sfigmomanometro, come tutti gli strumenti tecnici, necessita di regolare manutenzione. Oggi vengono utilizzati più frequentemente apparecchi aneroidi ed oscillometri automatici che, sebbene precisi, dovrebbero essere periodicamente calibrati con manometro a mercurio.
La pressione arteriosa può essere misurati in differenti contesti: in clinica, a domicilio, automaticamente nelle 24 ore (Ambulatoriale)
La pressione arteriosa misurata in clinica (ambulatorio/ospedale) è la misurazione rilevata in occasione di ogni visita medica. Viene considerato un marker surrogato per determinare la pressione sanguigna media nel tempo di un dato paziente, ma bisogna considerare che potrebbero verificarsi degli errori derivanti da una non corretta classificazione di soggetti considerati ipertesi quando invece non lo sono (falsi positivi), così come da un mancato riconoscimento di ipertensione in alcuni pazienti ai quali sono stati rilevati valori tensivi normali (falsi negativi).
Il monitoraggio della pressione sanguigna a casa è comodo, economico e probabilmente rappresenta il metodo migliore di misurazione rispetto alle rilevazioni in clinica. Si associa, inoltre, ad una migliore aderenza terapeutica del paziente stesso. Per misurare la PA a casa, di solito, si utilizza un oscillometro elettronico piuttosto che lo sfigmomanometro aneroide. Si consiglia di effettuare ogni anno un controllo su questi apparecchi per verificarne la precisione. Al fine di evitare errori nel riferire verbalmente i valori di PA misurati al medico, si consiglia di trascriverli in una sorta di “diario pressori” o di utilizzare strumenti in grado di stampare i dati registrati.
Il monitoraggio della pressione automatica (Monitoraggio Ambulatoriale Non Invasivo nelle 24h) avviene per mezzo di un apparecchio che effettua la misurazione ogni 30 minuti e che riporta un sommario analitico delle specifiche misurazioni dei valori medi osservati nell’arco delle 24 h e dei valori medi nei periodi diurno e notturno. Rappresenta un sistema ingombrante, costoso, scomodo, poco fruibile destinato alla identificazione di quei soggetti con “ipertensione da camice bianco” e quelli che non presentano la fisiologica riduzione notturna della pressione arteriosa (non-dippers).

Un comitato congiunto ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA (novembre 2017) ha (ri)classificato l’Ipertensione Arteriosa, a seconda dei valori di Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) e di Pressione Arteriosa Diastolica (PAD) mediamente misurati, in cinque categorie (vedi lineeguida 2017):

Normale: con PAS <120 mmHg e PAD <80 mmHg
Elevata: con PAS compresa tra 120-129 mmHg e PAD e PAD <80 mmHg
Ipertensione Stadio I: con PAS compresa tra 130-139 mmHg e PAD compresa tra 80-89 mmHg
Ipertensione Stadio II: con PAS >140 mmHg mmHg e PAD >90 mmHg
Crisi Ipertensiva: con PAS ≥180 mmHg e PAD ≥120 mmHg

Inoltre la Società Americana di Cardiologia (AHA) ha recentemente definito i seguenti stati tensivi:

Ipertensione Sistolica Isolata: PAS ≥140 e PAD <90 mmHg
Ipertensione Diastolica Isolata: PAS <140 e PAD ≥90 mmHg
Ipertensione da “camice bianco”: PA in clinica >140/90 e PA ambulatoriale (media) <135/85 mmHg
Ipertensione Ambulatoriale Isolata: PA in clinica <135/85 e PA ambulatoriale (media) >140/90 mmHg
Ipertensione Ambulatoriale: media delle 24h >135/85
Ipertensione Ambulatoriale Diurna: valori medi diurni >140/90
Ipertensione Ambulatoriale Notturna: valori medi notturni >125/75
Pseudoipertensione: arterie sclerotiche o calcificate che richiedono una notevole pressione nel bracciale per collabirsi
Ipertensione Accelerata (Maligna): PAD solitamente >120 in associazione con retinopatia avanzata

La classificazione eziologica dell’ipertensione viene formulata tradizionalmente distinguendo l’innalzamento della PA dovuto a cause conosciute (secondaria), dalla grande maggioranza di casi nei quali non è identificabile la causa, in cui si parla di ipertensione primaria, idiopatica o, più comunemente, essenziale.
La grande maggioranza dei pazienti (90-95%) ha un’ipertensione essenziale, mentre le malattie del parenchima renale (Glomerulonefrite acuta e cronica, pielonefrite, malattia policistica, malattia tubulo-interstiziale, nefropatia diabetica, uropatia ostruttiva) sono la causa più comune di ipertensione secondaria rappresentando il 4-6% degli ipertesi. Pure assai frequente è il riscontro di ipertensione sistolica isolata (ridotta compliance aortica o aumentato carico sistolico per insufficienza aortica, dotto arterioso pervio, fistola artero-venosa, tireotossicosi, anemia, osteopatia di Paget) evidenziabile in più del 60% degli ipertesi di età superiore a 65 anni.
Altre cause di ipertensione secondaria, in ordine di frequenza, potrebbero essere: Disturbi Vascolari del Rene: stenosi arteria renale per aterosclerosi o iperplasia fibromuscolare (1-4%); Malattie Endocrine: aldosteronismo primario, malattia di Cushing, sindrome surrenogenitale congenita, feocromocitoma, ipo- o iper-tiroidismo, iperparatiroidismo per ipercalcemia, acromegalia (1%); Esposizione a farmaci o sostanze velenose: glucocorticoidi, mineralcorticoidi, simpaticomimetici, contraccettivi orali, ciclosporina, farmaci antinfiammatoi non steroidei, eritropoietina, cocaina, amfetamina, liquirizia, etc (1%); Coartazione aortica (0,1-1%); ed altre ancor piu rare: Policitemia (vera, da alte quote, da eccesso di trasfusioni), Disturbi Neurologici (disautonomia familiare, sezione acuta midollo spinale, ipertensione endocranica), Porfiria Acuta, Cefalea, Trapianto di Rene, sospensione improvvisa di farmaci (es.: clonidina)
Nel 5% di tutte le gravidanze si osserva, inoltre, eclampsia e pre-eclampsia con ipertensione.

Quando un paziente iperteso viene valutato per la prima volta, la gravità dell’ipertensione può giustificare il ricorso ad un trattamento immediato.
La valutazione iniziale di un paziente iperteso dovrebbe essere indirizzata a:

esaminare la possibilità che l’ipertensione sia dovuta a cause secondarie
richiedere test diagnostici specifici (nel sospetto di secondarietà)
individuare l’esistenza di fattori di rischio e di danno d’organo bersaglio
stabilire la strategia terapeutica iniziale

E’ fondamentale, tra gli altri fattori, includere nell’anamnesi del paziente informazioni sulla dieta, abitudini, assunzione di farmaci quali contraccettivi orali ed antinfiammatori non steroidei, storia familiare di ipertensione o malattia renale, episodi pregressi di edema, proteinuria o ematuria. L’insorgenza recente di ipertensione prima dei vent’anni o dopo i sessant’anni dovrebbe far nascere il sospetto di una stenosi dell’arteria renale.
La visita medica può rivelare dei reni palpabili (malattia renale policistica), soffi in sede addominale (stenosi dell’arteria renale), sordità (sindrome di Alport), neurofibromatosi (feocromocitoma), o adenoma sebaceo (Sclerosi tuberosa). L’analisi del sedimento urinario dovrebbe sempre essere inclusa tra gli esami di laboratorio e, se dovesse comparire albuminuria, bisognerebbe misurare l’escrezione delle proteine nelle 24 ore oppure il rapporto proteine/creatinina su uno spot di urine. La ricerca della microalbuminuria può aiutare ad evidenziare un danno renale prima della comparsa di proteinuria clinica. Inoltre bisognerebbe determinare per tutti i pazienti le concentrazioni plasmatiche di creatinina (al fine di calcolare la velocità di filtrazione glomerulare attraverso formule standard), degli elettroliti (un’ipokalemia potrebbe far sospettare assunzione di terapia diuretica, stenosi dell’arteria renale o iperaldosteronismo), la glicemia a digiuno (se anormale, valutare eventuale diagnosi di diabete mellito), il profilo lipidico e l’indice di massa corporea (da considerare tra i fattori di rischio). Trovano indicazione anche un elettrocardiogramma ed, eventualmente, un ecocardiogramma per rilevare e monitorare l’ipertrofia ventricolare sinistra così come un controllo del fondo oculare (Fondus Oculi)per stadiare eventuali danni retinici.
Gli esami radiologici e per immagini non trovano, al contrario, indicazione nella routine. In base alla diagnosi presunta, potrebbe essere utile richiedere un’ecografia renale (per ostruzioni, malattia litiasica e reni policistici) con eventuale eco-color-doppler (per stenosi arteria renale o iperplasia medio-intimale). La uro-TC, la angio-RM, le scintigrafie sequenziali con test funzionali sono utili negli studi emodinamici in caso di malattie vascolari del rene.

Tutte le linee guida per la gestione dell’ipertensione essenziale (il trattamento delle secondarie è ovviamente dettato dalla patologia specifica sottintesa alla diagnosi) concordano su parecchi punti. Questi comprendono la soglia d’inizio della terapia anti-ipertensiva basata sulla stratificazione del rischio. In linea di massima, si accetta di prendere inconsiderazione per il trattamento precoce, quelli ad aumentato rischio di Malattia Cardio-Vascolare (MCV). Un alto rischio di MCV è definito come rischio di evento superiore al 20% in un periodo di 10 anni, il che equivale ad un rischio di cardiopatia congestizia del 10% in 10 anni.

Per controllare l’ipertensione di lieve entità, sono stati sostenuti svariati interventi di tipo non farmacologio.
Questi comprendono dei cambiamenti dello stile di vita quali la diminuzione del peso, l’attività fisica regolare, la riduzione del sale e dei grassi con maggiore apporto di frutta e verdura nella dieta.
In particolare, gli studi Dietary Approhes to Stop Hypertension (DASH) raccomandano:

riduzione di peso: conservare un indice di massa corporea ideale (20-25kh/m2)
piano alimentare DASH: consumare una dieta ricca di frutta, verdure, di prodotti caseari con pochi grassi e con contenuto ridotto di grassi saturi e totali
restrizione sodica nella dieta: ridurre l’assunzione di sodio a 100 mmol/die (<2,4g sodio o < 6g di sodio cloruro)
attività fisica: impegnarsi in attività fisica aerobica regolare, es. passeggiata a passo sostenuto di almeno 30mminuti per almeno 3 giorni a settimana
moderazione nell’uso di alcool: uomini ≤ 21 unità/settimana e donne ≤ 14 unità/settimana

Le linee guida K/DOQI sulla gestione dell’ipertensione arteriosa hanno suggerito valori target di PA <130/80 mmHg. Consigliano inoltre di prendere in considerazione valori inferiori in caso di proteinurie gravi o nei pazienti diabetici.
Spesso per controllare la pressione sanguigna si rende necessario un intervento di tipo farmacologico, ricorrendo talvolta anche all’associazione di più di un farmaco.